Dr.Kenの１６４６（いろじろ）BOX

で来られた方の中には他院ですでに何度か治療を受けたあとのこともあります。

鼻の真ん中の目立つ、赤いしこりです。


何度か、液体窒素による凍結療法を受けたようです。

一旦、良くなって再発してきたとのことで当院に紹介されました。

でき始めの外観は、ご本人から聞いても要領を得ず、出血しやすいため血管性の病変（化膿性肉芽腫）を考えました。

再発性の病変ですので、外科的にしっかり切り取ることにしました。

病理検査では、なんと尋常性疣贅（いわゆるイボ）でした。

尋常性疣贅の外観は特徴的ですので、臨床診断は比較的容易です。
何度も凍結治療を受けて、見た目がすっかり変わったようです。
  

シリーズでは、特定疾患の典型的な写真を紹介しています。



確定診断は黄色肉芽腫です（くわしくはこちら）。

しこり治療のエキスパートになるためには、いかに数多くの「しこり」を経験するかにかかっています。
さらに、臨床所見（見た目）から組織所見が思い浮かぶぐらい病理組織標本を数多く見ることも大切です。  

の治療前後も写真撮影を必ず行っています。

特にこれはと言うような術前写真は、私自身で撮るようにしています。
ただ、術後の経過観察の場合、特に問題なければ看護師に撮影をお願いするときもあります。

先日、粉瘤をくりぬき法で治療した方が3ヶ月後のフォローで来院されました。
担当した看護師は写真撮影も済んでいますと、左耳を指さします。ところがモニター上の術前写真は右耳前のしこりです。

聞くと患者さん自身が、反対側を手術した側だと思い込んでいたようです。手術した側のキズ跡がほとんどわからない状態で違和感もないので、勘違いしたのでしょう。

患者さんの言葉を信じて、なんの疑いも抱かずに看護師も手術していない側を撮影したのです。

  

  

の中で、成人型黄色肉芽腫については以前に紹介しました（こちら）。

成人型という呼び名があるからには「小児型」と言うのがあるのでしょうか。

「成人型」に呼応する表現は「小児型」ではなく「若年型」という表現が多いようです。実際、若年型黄色肉芽腫という疾患が存在します。


「若年型」と「成人型」の黄色肉芽腫は肉眼所見、組織所見（病理検査）は似ていますが、性質は異なります。

「若年型」は、生後6ヶ月までに生じることが多く、ほとんどが５〜６歳までに自然に消失します。多発する場合や自然に良くならない時に外科的に治療します。

「成人型」は、青年期以降に生じることが多く、ほとんど単発で自然に消失することは少ないとされています。  

の中で、眉毛の周囲に良く見られる皮様のう腫については以前にも紹介しました（こちら）。

治療は外科的に摘出することになりますが、大切なことはどこをどのように切開するかです。

眉毛の部分はキズがきれいに治っても、その部分の毛が抜けると以外と目立ちます。

  

の中で外見が特徴的なもののひとつがこれです。


  

を数多く見ていると、触れた瞬間に、これは普通じゃないと思う時があります。
硬く、深く、動かないか動かしにくい、比較的大きなしこりです。

そんな時、次の診断手段は超音波検査です。しこりの深さ、形、境界が明瞭か否か、性質（嚢腫か、充実性か）、周囲の組織との関係など、多くの情報を収集できます。

その結果、良性のしこりと判断されれば、私は時間の許す限り受診当日に摘出するようにしています。そして病理検査を行います。

ただし、悪性の可能性を示す所見があれば、私はMRIでさらに質的に評価していきます。その画像診断で肉腫などの軟部組織腫瘍が疑われた場合、一般的に次のステップはしこりの一部を採取して組織検査することです。

確定診断が出た時点で、治療方針が決まります。つまり、悪性腫瘍をしっかり治すためには、多くの場合しこりを含めて広範囲に周囲の組織も切除する必要があるのです。

先日も、若い方が腕のしこりを訴えて来院されました。触れた瞬間、できるだけ早く、今回紹介したステップを迅速に踏まなければいけないと思いました。

幸いにして、連携病院での最新鋭のMRI検査がすぐに予約できて、その日のうちに放射線科専門医の読影結果も得られました。強く悪性腫瘍を疑う所見でしたので当院での治療は困難と判断し他院を紹介しました。

次の写真は最近、治療した指のしこりです。
  

中で粉瘤のくりぬき法については何度も紹介しました。

先日、1年前に顔面の粉瘤をくりぬき法で治療した方が別件で来院されました。

同法で治療を受けた方が、経過が良い場合にわざわざ1年後に見せに来院することは、ほとんどありません。

今回、たまたま治療後1年の状態を見ることができました。
その結果、くりぬき法がとてもよい方法であることを再確認しました。

  

と言うよりも、皮膚が硬くなって中央にくぼみ（潰瘍）が高齢者の下肢にできました。


治りにくいキズは要注意です。  

の中で、おそらくもっとも柔らかいのが軟線維腫です。



何れも真横から見るとキノコのように茎があり、切除した場合にキズ跡は意外なほど小さくてすみます。

軟線維腫は身体のどの部位にも生じますが、当院で治療する中では、やはり頚部や顔面が多いように感じます（こちら）。

また、柔らかくてキノコのような見た目でも組織検査でまったく別物の場合もあります（こちら）。  

の中で、皮膚がんに属するものはこれまでもいくつか紹介しました（詳しくはこちら１，２）。


もともとは日光性角化症という皮膚の紫外線ダメージに由来する上皮内がんが進行したものです。

高齢者の顔面、頚部、手指などの露出部によく見られるシミの内部や周囲に、なかなか治らない浅いキズがあれば日光性角化症を考えなくてはなりません。さらに、そのキズの中に小さくてもしこりを生じてきたときは、早めに専門医を受診してください。  

の中で指に生じるものは、これまでもいくつか紹介しました（詳しくはこちら１，２，３）。

経過、部位、硬さ、表面が平滑か否か、可動性があるか否か、圧痛（押すと痛い）があるか否か、などの情報からかなり診断を絞り込むことが可能です。

  

の中でお尻（仙・尾骨部）に生じるものは、以前にも紹介しました（こちら）。

生まれつきのしこりだと奇形腫と呼ばれる稀な病変のこともあります。その場合、治療前に周辺の骨や腸管（直腸）との位置関係をキチッと評価する必要があります。
　

その結果、局所麻酔での手術が可能と判断し、無事摘出できました。  

の中で最も頻度の高い粉瘤の治療については、何度も紹介しました（その１、２、３）。

治療の中でくりぬき法で行う場合のポイントは、小さな皮膚切開から、いかに粉瘤の袋を確実に除去するかです。そのため、「袋」の内容物である角質（いわゆる皮膚あか）をできるだけ除去して、袋を小さくして取り出す必要があります。

実は内容物である角質自体の性質（色、匂い、柔らかさ、粘度など）には、個人差があるのみでなく、部位毎に違いがあるように思います。

通常は、皮膚をくりぬいた後に鋭匙と呼ばれる小さな外科用のさじで角質をかき取りますが、クリーム状に柔らかいと注射器で吸引することもできます。その結果、悪臭が周囲に漏れず効率的に角質を抜き取ることができます。



注：全例で注射器による角質の抜き取りができるわけではありません。もちろん、注射器を使えなくても鋭匙で少しづつかき出せれば結果は同じです。  

の中で臍（へそ）の中に生じるものを、いくつか紹介しました（その１、２、３、４）。

　

例によって、へそのしこりはいろんな原因を想定して診察しなければいけません。これまでもブログでお見せしたように、腸管・膀胱・子宮と関係するもの、内臓癌に由来するもの、もちろん粉瘤や脂肪腫などの皮膚・皮下組織由来のしこりも考えなくてはいけません。

結局、写真の方は膀胱と関係した尿膜管遺残が原因と判明しました。

尿膜管遺残とは生まれつきの病気ですが、生後30年以上も経て症状が出てくるというのも人体の不思議です。

これまで紹介してきたへそのしこりは、一般に稀な病気と教科書には書かれていますが、私の印象は異なります。へそのじくじく、しこりに気づいたときは痛みなどの症状がなくても、早めの精査をおすすめします。  

の中で、手首の周辺によくできるガングリオンついては、以前にも紹介しました（詳しくはこちら）。

但し、先入観にとらわれていると思わぬ落とし穴に陥ることがあります。



このように何らかの画像検査で術前に診断を絞り込むことは可能ですが、別物の可能性が１％でもある、と思って手術に臨むことは大切です。  

の中で、口にできる粘液のう腫も、比較的よく見られる疾患のひとつです。

だ液を出す小唾液腺と呼ばれる組織が口の粘膜には無数にあります。だ液の通り道である管（導管）が何らかの原因で閉塞して、だ液が貯留してのう腫になると考えられています。

痛みもないため、すぐに病院を受診する方は少ないと思いますが、大きくなると違和感が強くなり、時に咬んでつぶれてしまうこともあります。

  

の中で、耳下腺や小唾液腺由来の腫瘍については以前にも紹介しました（詳しくはこちら１，２）。

  

の中で、指趾にできる粘液のう腫については以前にも紹介しました（詳しくはこちら）。

決して稀な病変ではありませんし良性のできものですが、時に袋が破れ中味の粘液が漏れ出し、感染を来すことがあります。また、徐々に大きくなり、痛むこともありますので、早めに治療することをおすすめしています。

治療としては、何らかの薬液を注入して固める方法もあるようですが、私は外科的に切除しています。関節との交通することもあるのう腫（袋）を確実に切り取って、確実に皮膚の欠損部分を縫い合わせる必要があります。ただ、問題は関節周囲の皮膚は伸展性に乏しく、たとえ小さな欠損でも簡単に閉じることはできません。

そこで、私は以前に紹介した双葉皮弁（詳しくはこちら）で閉鎖しています。

  

の中で、表面から見えにくいもののひとつで「グロームス腫瘍」については以前に紹介しました（こちら）。

　多くは爪の根元を押したときの激痛を訴えて来院され、たとえしこりは見えなくても部位と症状から診断は比較的容易です。

　外科的に、キチッと取り切れれば、劇的に症状は改善します。ところが取り残しがあると程なく症状が再発します。





　手術はまず爪を一時的に抜去して、キズ跡に沿って切開し、しこりを摘出しました。以前の手術の影響で剥離操作は困難でしたが、手術前に予想した通りの形で完全に取り切れたと思います。


　この腫瘍に対する手術の目的は、しこりを完全に摘出し、爪の変形も残さず直すことです。
そのため、できれば術前に高解像度のMRIでしこりの大きさ、形を評価し、手技的には、まず爪を一旦丁寧に抜去して、しこりを確実に取り切る術野を確保することだと考えています。  

の中で、「似て非なるもの」についてはこれまでも何度か紹介しました（こちら１，２，３）。



しかし、4ヶ月前から気づき、それ以前はまったく何もなかったと、患者さんは自信を持って答えていました。

となると、ホクロの可能性は低く、黒いしこりの中で以前に紹介した基底細胞癌も考えなければなりません。



私の中では、血栓という予想はなかったので、意外でした。

結果的に、杞憂に終わりましたが、そうでない場合もあるわけで、黒いしこりは早めに治療した方が良いのは間違いありません。  

の中で、へそにできるものについては以前にも紹介しました（こちら1、2）。



　臨床診断は、場所の特異性から腸管や膀胱（尿膜管）と関係するもの、腸管の悪性腫瘍の転移に加えて、女性であることから子宮内膜症も考えました。


　



「子宮内膜症」は良性の疾患で、「子宮内膜の組織が本来の正常な内膜以外の部位に異所性に認められる状態」と定義されています。子宮内膜症全体の中で皮膚と皮下の病変は1.9%で、その内、腹部の手術後瘢痕に51％、へそ34％、ソケイ部9％、外陰部6％で見られます。ですからへそのしこりで子宮内膜症である頻度は決して高くありません。

　しかし、女性のへそのしこりを見たらいつもその可能性を頭に入れる必要があります。  

の中で眼瞼にできるものは何度か紹介しました。

　眼瞼の悪性腫瘍も稀ではありませんが、特に基底細胞癌は眼瞼周囲に比較的よくみられる腫瘍です。眼瞼の悪性腫瘍で問題になるのは、やはり切除後の再建です。中でも、上眼瞼は動きのある組織であり、まつげや瞼板があり整容的にもとても重要な場所ですので、下眼瞼より再建が難しくなります。

  

で指にできるものの頻度で言えば、ベスト３に入るのはこれです。



　数多くのしこりを見てきて言えることは、痛みがなくても、大きくなくても、しこりはしこりですので、早めにその治療に精通した医師に相談したほうが良いということです。  

シリーズをこんな状況で続けるなんて不謹慎だとお叱りを受けるかも知れませんが、敢えてアップします。

　某アスリートの言葉（こちら）「今まで自分が毎日やってきていた役割をこういう災害時でもかわらず淡々と行う事が大切だと思います。」に共感を覚えたからです。



　

魚の目は、皮膚の角質がとても小さな範囲でしこりを形成し、くさび状に深部に伸びて行く状態です。
原因は不明ですが、そのしこり（角質）を除去することで劇的に症状は改善します。  

の治療で、最も大切なことのひとつが悪性のしこりを見落とさずにキチッと診断をつけて、根治的治療に繋げることです。

　先日も診察していて、これは普通じゃないと思うようなしこりを治療しました。



　
　しこりを全摘出しました。万一、悪性の場合はさらに広い範囲で周囲の組織を切除する必要がありますが、良性の場合は治療が１回で完結するように切り取ったわけです。



病理検査の依頼票には転移性癌疑いと書いて提出しました。

　病理検査の結果で「結節性汗腺腫」という、稀ですが良性の疾患と判明しました。
その結果を聞いた患者さんが安堵の表情を浮かべたのはもちろんですが、治療した私もホッと一安心でした。  

の中には体表面からはまったく見えないものもあります。

  

の中で皮様のう腫については以前にも紹介しました（こちら）。

　眉毛の外側が好発部なので、その部分のしこりは、まず皮様のう腫を疑います。

　もっともありふれたしこりである粉瘤（類表皮のう腫）にとても似ています。
両者とも皮膚で出来た袋状のしこりですが、決定的な違いは粉瘤の壁が表皮から成る袋なのに対して、皮様のう腫は表皮と真皮、皮膚付属器の成分を含んでいることです。

  

症候群とは、食事の時に、悲しくもないのにぽろぽろ涙が流れ出てくる状態のことです。

ワニが獲物を食べる時に涙を流す（ように見える）のは事実です。なぜ涙を流すのか理由はわかっていませんが、「ワニが 獲物を食べながら（殺すのを悲しんでいるわけでもないのに）涙を 流す」状態が見られる事から「ワニの空涙」というのは、「偽善」を意味する例えで使われることもあるようです（詳しくはこちら）。

ところで人間で発症する「ワニの涙症候群」には、原因があります。ケガ（頭蓋底骨折）の後や生れつきの病気（先天性外直筋麻痺を持つ顔面神経麻痺）などに見られる後遺症の一つです。唾液腺へいく神経と涙腺にいく神経が再生の過程で誤って混線して、食事の時に涙が出てしまうわけです。

 一方、次の写真のような右耳下腺腫瘍を切除した後にも、神経が再生する過程で混線し、問題が生じる場合があります。

 
Frey(フライ)症候群と呼ばれ、食事の時に、腫瘍と同じ側の頬の皮膚に、発汗・発赤・熱感が生じる状態です。耳下腺腫瘍術後に30%以上で発生するという報告もあります。

神経の再生のイタズラとはいえ悩ましい後遺症です。